Urgent Care Clinics Move To Fill Abortion Care Gaps in Rural Areas

MARQUETTE, Michigan — Proposer des avortements était la dernière chose que Shawn Brown pensait faire lorsqu’elle ouvrait une clinique de soins d’urgence dans cette ville isolée de la péninsule supérieure du Michigan.

Mais elle ne s’attendait pas non plus à la fermeture du Planned Parenthood de Marquette au printemps dernier. Environ 1 100 patientes faisaient appel à cette clinique chaque année pour des dépistages du cancer, la pose d’un DIU et des avortements médicamenteux. Désormais, la région ne dispose d’aucune autre ressource en personne pour les avortements. “Il s’agit d’un tronçon de 500 milles sans accès”, a déclaré Brown.

Ainsi, la médecin, qui se décrit comme « individuellement pro-vie », a ajouté les avortements médicamenteux au cabinet déjà chargé de Marquette Medical Urgent Care, qui traite un flux constant d’enfants atteints de grippe, d’étudiants souffrant de migraines et de touristes blessés au ski.

Au moins 38 cliniques d’avortement ont fermé leurs portes l’année dernière dans les États où elles sont encore légales, selon les données recueillies par I Need an A, un projet soutenu par un certain nombre d’organisations à but non lucratif qui aide les gens à trouver des options d’avortement. Même les États qui ont récemment adopté des amendements constitutionnels protégeant le droit à l’avortement, comme le Michigan, ont vu leurs cliniques fermer depuis que la Cour suprême des États-Unis a annulé cette décision. Roe c.Wade en 2022. Et à mesure que les hôpitaux ruraux ferment les unités de travail et d’accouchement, les patientes perdent l’accès aux soins de grossesse. “Vous ne pouvez pas avoir une grossesse à haut risque ici”, a déclaré Brown. “C’est un endroit effrayant.”

Aujourd’hui, les communautés proposent des alternatives, comme les soins d’urgence de Brown.

L’idée selon laquelle les soins d’urgence « pourraient être une solution inexploitée aux fermetures de cliniques d’avortement à travers le pays est vraiment passionnante », a déclaré Kimi Chernoby, directrice des opérations et responsable juridique de FemInEM, une organisation nationale à but non lucratif qui travaille à améliorer la formation professionnelle et les résultats pour les femmes en médecine d’urgence.

Récemment, une patiente aux soins d’urgence de Marquette était une femme que KFF Health News a accepté d’identifier uniquement par sa première initiale, «A», pour protéger sa confidentialité médicale. Elle a conduit plus d’une heure sur des routes enneigées pendant que ses enfants étaient à la garderie pour se rendre à son rendez-vous.

Son plus jeune est encore un bébé, a déclaré A, et elle est tombée enceinte de nouveau alors qu’elle prenait la pilule contraceptive progestative, qui est moins susceptible d’interférer avec la production de lait maternel mais légèrement moins efficace que la pilule ordinaire.

« Les finances, le logement, les véhicules, c’est beaucoup », a-t-elle déclaré. Et un autre bébé n’est « tout simplement pas quelque chose que nous pourrions vraiment faire, même à ce moment-là ».

Elle a déclaré qu’elle faisait ce long voyage aller-retour parce que recevoir des soins d’avortement dans un cabinet lui semblait plus en sécurité que d’être traitée par « quelqu’un que je n’ai jamais rencontré, ou de recevoir des médicaments qui viennent de m’être expédiés ».

Soins en face à face

Dans l’une des salles d’examen des soins d’urgence, A était assis sur une chaise contre le mur, attendant tranquillement le médecin. Viktoria Koskenoja, médecin urgentiste, a frappé à la porte puis l’a saluée chaleureusement en plaçant un tabouret en face d’elle.

“Etes-vous confiant dans votre décision d’aller de l’avant ? Ou voulez-vous parler des options ?” dit-elle.

“Non, je suis plutôt déterminé à le faire”, a déclaré A.

Koskenoja travaillait auparavant chez Planned Parenthood. Lorsqu’elle a appris la fermeture de la clinique Marquette, elle s’est mise à pleurer et à passer des appels. Elle se souvient avoir demandé à tous ceux qu’elle connaissait dans le secteur des soins de santé de Marquette : « Qu’allons-nous faire ?

L’un de ses premiers appels a été adressé à Brown, un ami et collègue médecin urgentiste. Leurs familles récoltent ensemble le sirop d’érable chaque printemps.

À la suite de la fermeture de Planned Parenthood, Koskenoja a convoqué une réunion communautaire au centre-ville, au Women’s Federated Clubhouse, un bâtiment des années 1880 où les invités sirotent des tasses à thé en porcelaine bordées d’or sur des nappes en dentelle. L’objectif : réfléchir à de nouvelles façons de fournir un accès à l’avortement dans la péninsule supérieure.

Les responsables de Planned Parenthood of Michigan ont déclaré que les défis financiers croissants et les réductions de financement de l’administration Trump, notamment pour le programme d’assurance public Medicaid, avaient entraîné la fermeture de certaines cliniques physiques dans l’État.

De plus, la disponibilité des pilules par courrier a explosé après le 2022 Dobbs c.Jackson Women’s Health Organization décision annulée Chevreuil. Alors que l’avortement est devenu illégal dans de nombreux États, les avortements par télésanté sont passés de 5 % de tous les avortements pratiqués à 25 % fin 2024, selon #WeCount, un projet national de reporting qui suit l’évolution du volume des avortements.

Les rendez-vous de télésanté de Planned Parenthood du Michigan ont augmenté de 13 % pour les patients de la péninsule supérieure après la fermeture du site de Marquette, a déclaré Paula Thornton Greear, présidente et directrice générale de Planned Parenthood dans l’État.

Toutes les patientes avortées que Koskenoja voit aux urgences ont une chose en commun : elles veulent parler à quelqu’un en personne.

« J’ai eu un patient qui a commandé les pilules en ligne et a ensuite eu peur de les utiliser parce qu’il avait l’impression qu’il allait tout gâcher, ou qu’il n’était pas sûr de pouvoir compter sur les pilules », a-t-elle déclaré. « Alors ils sont littéralement arrivés ici avec les pilules à la main. »

D’autres ont des complications médicales ou ont besoin d’une échographie pour déterminer où en est leur grossesse.

“Cela m’ennuie que la télésanté soit considérée comme une chose acceptable dans les zones rurales”, a déclaré Koskenoja. “Comme si nous n’étions pas des êtres humains qui aiment parler aux êtres humains et regarder quelqu’un dans les yeux, surtout quand il se passe quelque chose de grave.”

L’option de soins d’urgence

Les options présentées lors de cette réunion du club-house communautaire étaient limitées. Les quelques médecins de famille et obstétriciens-gynécologues de la région mettaient déjà les patients sur des listes d’attente de plusieurs mois ou étaient trop « à droite », a déclaré Brown.

Mais les soins d’urgence sont conçus pour combler les lacunes du système, a-t-elle déclaré, prête à accueillir des personnes qui ne sont pas déjà des patients.

Brown savait, grâce à ses années aux urgences, que les avortements médicamenteux ne sont pas si compliqués. Les directives professionnelles pour les avortements médicamenteux et les fausses couches au cours du premier trimestre sont essentiellement les mêmes : une dose de mifépristone, suivie de misoprostol après 24 à 48 heures.

« Cliniquement, je n’ai jamais été inquiète à ce sujet », a-t-elle déclaré.

Le plus grand obstacle était d’obtenir une assurance contre la faute professionnelle médicale, a déclaré Brown. Au début, les assureurs ont hésité, exigeant une documentation « onéreuse et irréaliste » et une formation supplémentaire, a-t-elle expliqué. Ensuite, ils ont cité une prime annuelle de 60 000 dollars pour les avortements médicamenteux, soit environ trois fois le coût de l’assurance de l’ensemble des soins d’urgence. En fin de compte, a déclaré Brown, le courtier en soins d’urgence a repoussé, fournissant des données selon lesquelles les avortements médicamenteux n’ajoutaient pas de « responsabilité significative ».

L’entreprise a accepté une prime d’environ 6 000 dollars par an, a-t-elle déclaré.

La communauté s’est également impliquée. Un donateur local a couvert un appareil à ultrasons. Et les partisans ont créé une organisation à but non lucratif pour aider à payer les coûts des médicaments et du personnel supplémentaire, ramenant le prix pour les patients d’environ 450 dollars à une moyenne d’environ 225 dollars, sur la base d’une échelle mobile.

La nouvelle s’est répandue rapidement lorsque Marquette Medical a commencé à proposer des avortements médicamenteux, a déclaré Brown. Désormais, le cabinet en accueille jusqu’à quatre par semaine, avec des patients venant d’aussi loin que la Louisiane. La clinique est en passe d’égaler le volume de patientes avortées traitées au bureau local de Planned Parenthood avant sa fermeture, a déclaré Brown.

Alors que les pilules envoyées par courrier deviennent la prochaine cible majeure des opposants à l’avortement, a déclaré Chernoby, il sera essentiel d’offrir davantage de soins dans davantage de lieux physiques. Brown a déclaré que la clinique Marquette avait déjà répondu aux questions d’un grand centre médical universitaire qui envisage de commencer à proposer des avortements médicamenteux dans ses propres soins d’urgence plus tard cette année.

“C’est une idée merveilleuse, mais elle comporte potentiellement des pièges majeurs”, a déclaré David Cohen, professeur à la faculté de droit Kline de l’Université Drexel qui étudie l’accès à l’avortement.

Les soins d’urgence qui prévoient un avortement médicamenteux devraient respecter les lois spécifiques à l’État – certaines imposent des délais d’attente de 24 heures ou des exigences structurelles des établissements – et les réglementations fédérales, telles que l’exigence de la FDA selon laquelle les prescripteurs de mifépristone doivent être certifiés par les distributeurs du médicament et obtenir des accords signés avec les patients.

Si l’accès à l’avortement n’est pas un élément essentiel de la mission d’une organisation de santé, “voulez-vous figurer sur cette liste ? Je ne sais pas si vous le faites”, a déclaré Cohen. « Il existe simplement un environnement réglementaire très particulier » autour de l’avortement.

Faire un choix

Dans la salle d’examen, Koskenoja a écouté A expliquer pourquoi elle avait décidé de se faire avorter. Elle a quatre enfants à la maison, dont le bébé.

« Ça vous va si nous faisons une échographie, confirmez simplement où vous en êtes, assurez-vous qu’il ne s’agit pas d’une grossesse extra-utérine ? » » demanda Koskenoja.

“Ouais,” dit A.

Koskenoja a noté la réaction de A à la question. “OK. Tu fais une grimace ?”

“Ouais, je ne veux pas – ouais, c’est bon. Je ne veux juste pas le voir.”

“Oh, vous n’êtes pas obligé de le voir”, a déclaré Koskenoja.

“Je ne veux tout simplement pas entendre un battement de coeur ou quoi que ce soit du genre”, a déclaré A.

“Certainement pas”, a déclaré Koskenoja.

Après l’échographie, Koskenoja est sortie dans le couloir pour donner à A le temps d’appeler son partenaire.

Quand A a dit qu’elle était prête, Koskenoja est intervenue et lui a demandé comment elle se sentait. A avait pris sa décision. Elle a dit que son partenaire la soutiendrait quelle que soit sa décision et qu’elle ne voulait pas avoir d’autre bébé pour le moment.

“Même si je sais que ce bébé serait aimé quoi qu’il arrive, ce n’est tout simplement pas le bon moment”, dit doucement A, les mains sur ses genoux.

« La plupart des personnes qui avortent aiment les bébés », a déclaré Koskenoja. Et vous pourrez encore en avoir davantage à l’avenir, a-t-elle assuré à A.

Cela a lancé une longue conversation sur la charge mentale de la parentalité et les avantages et les inconvénients des diverses options de contrôle des naissances. A a dit qu’elle voulait que ses trompes soient ligaturées, mais Koskenoja a suggéré à son partenaire d’envisager plutôt une vasectomie. C’est une procédure beaucoup moins invasive, dit-elle. “Vous avez eu beaucoup d’enfants. J’ai l’impression que ce pourrait être à son tour de prendre des responsabilités.”

Koskenoja lui a tendu un petit « sac de confort » cousu à la main que reçoivent toutes les patientes ayant subi un avortement médicamenteux. Il était rempli de pilules, de rappels sur le moment de les prendre, d’une note manuscrite de soutien des membres de la communauté locale, d’analgésiques, de chaussettes confortables et d’un coussin chauffant.

« Appelez-nous si vous avez besoin de quoi que ce soit », a-t-elle dit à A. « Des questions ? »

«Non», dit A.

“OK. Bonne chance”, a déclaré Koskenoja avant que A ne passe devant la salle d’attente, remplie de bébés malades et d’autres patients, pour retourner rejoindre ses enfants.