Complaints About Gaps in Medicare Advantage Networks Are Common. Federal Enforcement Is Rare.

Outre les douleurs occasionnelles, le vieillissement peut entraîner des revers inattendus et des maladies graves. Les relations de longue date avec des médecins en qui on a confiance rendent souvent même les mauvaises nouvelles plus tolérables. Perdre ce soutien – surtout pendant une crise sanitaire – peut être terrifiant. C’est pourquoi des exigences fédérales peu connues sont censées protéger les personnes bénéficiant d’une couverture Medicare Advantage privée lorsque des différends contractuels conduisent leurs prestataires de soins de santé et leurs assureurs à se séparer.

Mais les documents gouvernementaux obtenus par KFF Health News montrent que l’agence qui supervise Medicare Advantage fait peu pour appliquer des règles de longue date destinées à garantir qu’environ 35 millions de membres du régime puissent consulter des médecins en premier lieu.

En réponse à une demande de la Freedom of Information Act couvrant la dernière décennie, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont produit des lettres qu’ils ont envoyées à seulement cinq assureurs de 2016 à 2022 après que sept de leurs plans n’aient pas satisfait aux exigences d’adéquation du réseau des prestataires – des manquements qui pourraient, dans certains cas, nuire aux soins des patients.

Les responsables de l’agence ont déclaré que certains plans manquaient de suffisamment de cliniciens, de spécialistes ou d’hôpitaux de soins primaires, selon les lettres. Et ils ont averti que le non-respect de ces exigences pourrait entraîner un gel de la commercialisation et des inscriptions, des amendes ou la fermeture du plan.

CMS a refusé de détailler pourquoi il a trouvé si peu de plans comportant des violations de réseau au cours des 10 dernières années. “Le nombre de violations identifiées reflète les résultats d’examens ciblés, et non un audit complet de tous les plans de toutes les années”, a déclaré Catherine Howden, porte-parole de CMS.

Les responsables des États dans lesquels le réseau Advantage est enfreint ont déclaré que CMS ne les avait pas informés, y compris les directeurs du programme d’assistance à l’assurance maladie de l’État, financé par le gouvernement, qui aide les gens à naviguer dans Medicare.

“Il m’est difficile de croire que seuls sept plans Medicare Advantage ont violé les règles du réseau”, a déclaré David Lipschutz, codirecteur du Center for Medicare Advocacy, un groupe à but non lucratif. « Nous entendons souvent des gens – en particulier dans les zones plus rurales – qui doivent parcourir de grandes distances pour trouver des prestataires sous contrat. »

Medicare Advantage est une alternative de plus en plus populaire au programme gouvernemental Medicare, qui couvre les adultes de 65 ans et plus et certaines personnes handicapées. Sur les 63 millions d’Américains éligibles pour adhérer aux plans Advantage au lieu du Medicare traditionnel, 54 % l’ont fait cette année. Les plans offrent généralement des frais remboursables inférieurs et des avantages supplémentaires, comme une couverture pour les soins de la vue, des soins dentaires et auditifs, mais exigent généralement que leurs membres s’en tiennent à des réseaux sélectionnés de médecins, d’hôpitaux et d’autres prestataires. L’année dernière, le gouvernement fédéral a versé aux plans Advantage environ 494 milliards de dollars pour soigner les patients.

En comparaison, l’assurance-maladie traditionnelle n’a pas de réseau et est acceptée par presque tous les médecins et hôpitaux du pays.

Les conflits entre les plans Medicare Advantage et les médecins, hôpitaux et autres prestataires qui servent leurs membres sont courants. Rien que cette année, au moins 38 systèmes hospitaliers desservant tout ou partie de 23 États ont rompu leurs liens avec au moins 11 plans Advantage après avoir échoué à s’entendre sur le paiement et d’autres questions, selon un examen des communiqués de presse et des articles de presse. Au cours des trois dernières années, les séparations entre les régimes Advantage et les systèmes de santé ont augmenté de 66 %, a déclaré FTI Consulting, qui suit les rapports sur les différends.

Après mars, les bénéficiaires de Medicare Advantage sont généralement bloqués dans leurs plans pour l’année jusqu’à la période d’inscription annuelle ouverte qui se déroule jusqu’au 7 décembre, pour une couverture commençant le 1er janvier. Mais les hôpitaux, médecins, pharmacies et autres prestataires de santé peuvent quitter les plans à tout moment.

Lorsque les prestataires et les assureurs se séparent, les membres Advantage peuvent perdre l’accès aux médecins de longue date ou aux hôpitaux privilégiés au milieu de l’année. En réponse, CMS offre parfois aux clients Advantage une échappatoire peu connue appelée « période d’inscription spéciale » pour modifier leur plan ou s’inscrire au Medicare traditionnel en milieu d’année.

La façon dont CMS décide qui bénéficie d’un SEP est un mystère, même pour les régulateurs d’assurance des États et les sénateurs américains bien informés qui supervisent les programmes fédéraux de santé. Le sénateur de l’Oregon, Ron Wyden, le principal démocrate de la commission des finances du Sénat, et le sénateur Mark Warner (Démocrate de Virginie) ont cité un précédent rapport de KFF Health News sur Medicare Advantage dans une lettre du 30 octobre demandant une explication à l’administrateur du CMS, Mehmet Oz.

« Malgré les graves impacts des SEP sur les inscrits et sur le marché, le processus de détermination du SEP est opaque, laissant les inscrits et les régulateurs des États dans le noir », ont-ils écrit.

“Les personnes âgées méritent de savoir que leur plan Medicare ne va pas leur couper l’herbe sous le pied au milieu de l’année”, a déclaré Wyden à KFF Health News.

‘Aidez-nous’

Oz s’est entretenu avec les assureurs Medicare Advantage le 15 octobre lors d’une conférence organisée par la Better Medicare Alliance, un groupe professionnel, et les a encouragés à aider la police CMS à lutter contre la fraude dans le cadre du programme.

« Soyez notre système d’alerte précoce », leur a-t-il dit. “Parlez-nous des problèmes dont vous êtes témoin. Aidez-nous à trouver de meilleures façons de les résoudre. “

Lorsqu’il a fini de parler, il a pris place dans le public à côté de la présidente et directrice générale du groupe, Mary Beth Donahue, et a souri pour des photos.

Dans six lettres obtenues par KFF Health News, les responsables de CMS ont déclaré à cinq assureurs que leurs violations de l’adéquation du réseau pourraient affecter l’accès aux soins des membres Advantage. Cinq lettres énuméraient le nombre ou le type de médecins spécialistes ou d’établissements absents des réseaux. Dans trois cas, CMS a noté que les plans pouvaient demander des exceptions aux règles, mais ne l’ont pas fait. Dans une lettre, CMS a demandé que le plan permette aux membres de recevoir des soins hors réseau sans frais supplémentaires. Quatre lettres exigeaient des mesures spécifiques pour remédier aux lacunes, notamment la présentation de preuves démontrant que davantage de cliniciens avaient été ajoutés aux réseaux.

Trois lettres exigeaient un « plan d’action corrective », fixaient des délais pour résoudre les problèmes et avertissaient que le non-respect des règles pourrait entraîner des suspensions d’inscription et de commercialisation, des amendes ou la fermeture forcée du plan. Les trois autres lettres étaient un « avis de non-conformité », qui exhortait les assureurs à se conformer aux exigences légales.

Bien que CMS considère ces lettres comme la première étape de son processus d’application, l’agence n’a pas fourni d’informations indiquant si ces violations ont été résolues ou si elles ont abouti à des sanctions.

La Medicare Payment Advisory Commission, un groupe créé par le Congrès pour surveiller le programme, a déclaré dans un rapport de juin 2024 que « la CMS a le pouvoir d’imposer des sanctions intermédiaires ou des sanctions civiles pécuniaires en cas de non-respect des normes d’adéquation du réseau, mais elle ne l’a jamais fait ».

L’une des lettres de violation de l’adéquation du réseau a été adressée au Vitality Health Plan de Californie en novembre 2020. Cela est intervenu après que cinq hôpitaux et 13 maisons de retraite dans un comté et quatre hôpitaux dans un autre ont tous quitté le réseau de l’assureur, selon la lettre de Timothy Roe, alors directeur de la division de conformité, de surveillance et de marketing de CMS. Deux mois avant d’envoyer sa lettre, CMS a accordé aux membres du plan Vitalité une période d’adhésion particulière.

Les bénéficiaires ont accueilli favorablement cette opportunité, a déclaré Marcelo Espiritu, directeur de programme du bureau du comté de Santa Clara du programme californien de conseil et de plaidoyer en matière d’assurance maladie. Mais Espiritu ne savait pas à l’époque que le réseau épuisé de Vitality violait les exigences du CMS, ce qui, selon Roe, mettait « en danger la santé des bénéficiaires de Vitality ».

“En ne disposant pas d’un nombre suffisant de fournisseurs de réseau, les bénéficiaires risquent de ne pas être en mesure de recevoir les services nécessaires en temps opportun, voire pas du tout”, a écrit Roe.

Ce sont des informations que les patients doivent connaître, a déclaré Espiritu.

« Les gens ne pourraient pas bénéficier des prestations promises et il y aurait des retards dans les soins et beaucoup de frustration lorsqu’il s’agirait de trouver un nouveau plan », a-t-il déclaré. « Nous avertirions certainement les gens du projet et le supprimerions de nos documents. »

Les représentants de Commonwealth Care Alliance, qui a acquis Vitality en 2022, n’ont pas répondu aux demandes de commentaires.

Minimums de réseau

La loi fédérale exige que les plans Medicare Advantage incluent dans leurs réseaux un minimum de 29 types de prestataires de soins de santé et 14 types d’établissements auxquels les membres peuvent accéder dans certaines distances et certains temps de trajet. Les règles, qui varient en fonction de la population et de la densité d’un comté, limitent également le temps d’attente des patients pour un rendez-vous. L’agence vérifie la conformité tous les trois ans, ou plus souvent si elle reçoit des plaintes.

Les réseaux peuvent varier considérablement même au sein d’un comté, car les minimums du fournisseur s’appliquent à l’assureur, et non à chaque plan qu’il vend, selon un rapport de KFF, une organisation à but non lucratif d’informations sur la santé qui comprend KFF Health News. L’entreprise peut proposer le même réseau aux membres de plusieurs plans dans un ou plusieurs comtés ou créer un réseau distinct pour chaque plan.

Dans le comté de Maricopa en Arizona, ont découvert les chercheurs de KFF, UnitedHealthcare proposait 12 plans avec 12 réseaux différents en 2022. Selon le plan, les clients de l’entreprise avaient accès à 37 à 61 % des médecins de la région disponibles pour les inscrits traditionnels à Medicare.

Début 2016, CMS a autorisé 900 personnes bénéficiant d’un plan Advantage dans l’Illinois géré par Harmony, alors filiale de WellCare, à partir après que la Christie Clinic, un grand cabinet médical, ait quitté son réseau de prestataires. Le plan WellCare a continué à fonctionner sans la clinique. Mais en juin 2016, CMS a déclaré au plan dans l’une des lettres obtenues par KFF Health News que la perte de la clinique Christie signifiait que le réseau de prestataires restant violait les exigences fédérales.

Il s’agissait « d’un changement de réseau important avec un impact substantiel sur les inscrits », indique la lettre.

Claudia Lennhoff, directrice exécutive de Champaign County Health Care Consumers, un service de conseil Medicare financé par le gouvernement qui a aidé les membres de WellCare, a déclaré que son groupe n’était pas au courant de la lettre à l’époque.

“Ne pas divulguer de telles informations constitue une violation de la confiance”, a déclaré Lennhoff. “Cela pourrait amener quelqu’un à prendre une décision qui lui sera préjudiciable, ou qu’il regrettera profondément.”

Centene Corp. a acheté WellCare en 2020 et les représentants de la société basée à Saint-Louis ont refusé de commenter les événements survenus avant l’acquisition.

Deux lettres de violation obtenues par KFF Health News auprès de CMS ont été envoyées au Provider Partners Health Plan of Ohio en 2019 et 2022. Le ministère des Assurances de l’Ohio n’était pas au courant des violations, a déclaré le porte-parole Todd Walker. Il a déclaré que CMS n’avait pas non plus informé le programme d’information sur l’assurance maladie pour personnes âgées de l’Ohio, le service de conseil gratuit de l’État.

Rick Grindrod, PDG et président de Provider Partners Health Plans, basé dans le Maryland, a déclaré qu’après que CMS a examiné son réseau 2019, « nous avons réduit de manière proactive notre zone de service et reporté l’inscription au plan jusqu’en 2021 ».

Mais Grindrod a déclaré que le plan n’avait recruté qu’un petit nombre de membres dans un comté en 2021 et a décidé de se retirer complètement du marché de l’Ohio à la fin de cette année.

Après que Provider Partners se soit retiré de l’Ohio, CMS lui a envoyé une autre lettre en mars 2022, indiquant que son réseau en 2021 présentait des lacunes dans quatre comtés pour quatre types de fournisseurs et d’installations. CMS a demandé au projet de se conformer aux règles du réseau en ajoutant davantage de fournisseurs.

« Nous pensons que les normes d’adéquation du réseau de CMS sont généralement claires et appropriées pour garantir l’accès des bénéficiaires », a déclaré Grindrod. “Bien que les normes ne soient pas difficiles à comprendre, en tant que plan parrainé par un fournisseur avec une faible empreinte, nous sommes parfois confrontés à des difficultés pour obtenir des contrats avec de grands systèmes qui donnent la priorité aux plans Medicare Advantage plus importants.”

En 2021, CMS a également envoyé une lettre de violation à Liberty Advantage de Caroline du Nord. CMS n’a pas informé le service de conseil gratuit de l’État, le Programme d’information sur l’assurance maladie des personnes âgées, de la lettre, a déclaré sa directrice, Melinda Munden.

Les représentants de Liberty n’ont pas répondu aux demandes de commentaires.

CMS a envoyé une lettre en 2016 à CareSource concernant les déficiences du réseau dans certains de ses plans Medicare Advantage vendus dans le Kentucky et l’Indiana. L’agence a demandé à l’entreprise de résoudre les problèmes, notamment en remboursant les membres facturés pour les services de médecins qui ne faisaient pas partie des réseaux des régimes.

« En réponse aux violations de 2016, nous avons rapidement mis en œuvre un plan d’actions correctives, qui comprenait un examen approfondi de notre réseau de prestataires pour garantir que les normes d’adéquation étaient respectées », a déclaré Vicki McDonald, porte-parole de CareSource. “CMS a approuvé notre plan et aucune autre action n’a été requise.”