Blood thinners are a leading cause of drug-related harm. Can the risk be lowered?

Larry Bordeaux, 65 ans, prend des anticoagulants depuis 2010, après avoir commencé à développer des caillots mortels à la suite d’une opération.

Il attribue aux médicaments le mérite de lui avoir sauvé la vie. S’il arrête de les prendre pendant plusieurs jours — ce qu’il doit parfois faire avant certaines interventions médicales — des caillots se développent rapidement.

Pourtant, Bordeaux, de Havelock, en Caroline du Nord, sait que prendre des anticoagulants est une arme à double tranchant : ils l’exposent à un risque accru de saignement grave et incontrôlé. Depuis qu’il a commencé à les prendre, Bordeaux a connu des complications allant d’un hématome grave – dans lequel une mare de sang se forme à l’extérieur des vaisseaux sanguins – jusqu’à des hémorragies gastro-intestinales.

“Même avec quelque chose comme une simple chute, si le sang dilue [dose] n’est pas correct, je pourrais saigner », a déclaré Bordeaux, qui s’est depuis impliqué dans la National Blood Clot Alliance, une organisation à but non lucratif qui vise à réduire les décès et les complications dus aux caillots sanguins, ainsi qu’à prévenir les événements indésirables liés aux anticoagulants.

Bordeaux n’est que l’une des plus de 8 millions de personnes aux États-Unis qui prennent des anticoagulants, également appelés anticoagulants. Beaucoup, comme lui, se voient prescrire ces médicaments après avoir développé des caillots après une intervention chirurgicale. D’autres prennent des anticoagulants en raison d’un trouble du rythme cardiaque lié à l’âge appelé fibrillation auriculaire, qui rend plus susceptible la formation de caillots.

Bien entendu, la coagulation du sang est un processus essentiel dans l’organisme pour arrêter les saignements. Mais lorsque des caillots sanguins se forment trop facilement, ils peuvent bloquer la circulation sanguine, entraînant des embolies, des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. Les anticoagulants agissent en interférant avec le processus normal de coagulation sanguine du corps. Dans le même temps, ces médicaments sont également responsables d’un nombre impressionnant d’événements hémorragiques involontaires, envoyant chaque année des centaines de milliers de personnes âgées à l’hôpital. Une étude de l’American Journal of Medicine estime que cela coûte au système de santé plus de 2,5 milliards de dollars chaque année.

“Bien qu’ils préviennent les accidents vasculaires cérébraux et les embolies, ils provoquent des saignements”, a déclaré le Dr Samin Sharma, directeur de l’Institut clinique cardiovasculaire du Mount Sinai Fuster Heart Hospital à New York. « Des études ont montré qu’ils diminuent [risk of an] accident vasculaire cérébral ischémique, mais le [risk of a] l’accident vasculaire cérébral hémorragique augmente légèrement. (Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont causés par des blocages, tandis que les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques sont causés par des saignements.)

Même le président Donald Trump a évoqué les risques liés aux anticoagulants, notamment l’aspirine, qu’il prend quotidiennement. “Je prends le plus gros, mais je le fais depuis des années, et cela provoque des bleus”, a-t-il déclaré au Wall Street Journal à la fin de l’année dernière.

Selon le Dr Pieter Cohen, professeur agrégé de médecine à l’Université Harvard, qui a mené une étude récente sur les visites aux urgences dues à des anticoagulants, le problème le plus courant est le saignement de l’estomac ou du tractus gastro-intestinal au sens large.

“Un certain nombre de ces personnes doivent être hospitalisées pour stabiliser la situation, ou elles pourraient avoir besoin d’une transfusion”, a déclaré Cohen. “Cela peut donc être très grave. Une hémorragie gastro-intestinale très rapide et massive qui ne peut pas être stabilisée peut entraîner un handicap ou la mort.”

Les personnes prenant des anticoagulants peuvent également présenter des saignements graves dus à de petites coupures ou écorchures, des saignements de nez incontrôlés, du sang dans les urines et, plus rarement, des hémorragies cérébrales ou des saignements dans les poumons.

“Si vous avez une source de perte de sang, les anticoagulants augmentent la probabilité que vous perdiez plus de sang, que vous ayez besoin d’une transfusion et que votre résultat soit pire”, a déclaré Arthur Allen, pharmacien clinicien et président élu de l’Anticoagulation Forum, qui travaille à établir de meilleurs moyens de réduire le risque de saignements graves.

Pourtant, les défenseurs estiment que de nombreux patients et leurs familles ne sont pas suffisamment informés des risques liés aux anticoagulants.

« Les événements hémorragiques ne sont pas des cas rares ; ils se produisent tous les jours », a déclaré Leslie Lake, président de la National Blood Clot Alliance. « Ce qui est stupéfiant, ce ne sont pas seulement les chiffres, mais aussi le silence avec lequel ces événements se produisent, souvent considérés comme des complications plutôt que comme des préjudices évitables. »

Bon nombre de ces méfaits sont évitables : les recherches suggèrent que près de la moitié de tous les événements indésirables liés à ces médicaments pourraient être évités.

Alors, que peut-on faire de mieux ?

Une nouvelle classe d’anticoagulants

Les méfaits des anticoagulants n’étaient pas censés constituer un problème majeur. Pendant près de 60 ans, le médicament de prédilection était la warfarine, initialement développée comme mort-aux-rats. La principale limitation de la warfarine est qu’elle n’agit pas de manière uniforme et que les patients ont besoin de tests sanguins réguliers pour surveiller et ajuster en permanence la dose.

“La warfarine était un médicament très, très délicat”, a déclaré Allen. “Il fallait constamment trouver un équilibre qui nécessitait de faire une prise de sang entre une fois par semaine et une fois par mois.”

En 2010, une nouvelle classe d’anticoagulants est arrivée, connue sous le nom d’anticoagulants oraux directs ou AOD. Quatre d’entre eux sont disponibles aux États-Unis – l’apixaban (vendu sous le nom de marque Eliquis), le dabigatran (nom de marque Pradaxa), l’edoxaban (Savaysa) et le rivaroxaban (Xarelto) – et des essais cliniques ont montré qu’ils sont plus sûrs et plus cohérents que la warfarine.

Pourtant, dans le monde réel, cela ne s’est pas traduit par une amélioration de la sécurité. Plus d’une décennie après l’introduction de la nouvelle classe d’anticoagulants, environ 300 000 personnes aux États-Unis prenant des anticoagulants se retrouvent chaque année aux urgences avec des saignements, et la proportion d’hospitalisations avec les nouveaux médicaments reste similaire à celle de la warfarine, selon une étude de 2024.

Pourquoi? Une partie de la promesse des nouveaux médicaments résidait dans le fait qu’ils ne nécessitaient pas le même degré de surveillance que la warfarine. Pour cette raison, Allen s’est dit préoccupé par le fait que la nouvelle génération d’anticoagulants soit parfois prescrite sans surveillance suffisante. En particulier, le risque de saignement peut être aggravé lorsque les anticoagulants sont prescrits trop longtemps ou par surmédication, un exemple particulièrement pertinent étant celui où les anticoagulants sont administrés avec des médicaments antiplaquettaires – une autre classe de médicaments anticoagulants qui sont couramment prescrits après des événements cardiaques.

“Il semblerait qu’un tiers des patients sous anticoagulants prennent également des agents antiplaquettaires, et souvent de manière inappropriée”, a déclaré Allen. « En réalité, les antiplaquettaires sont rarement indiqués en association avec des anticoagulants, et lorsqu’ils le sont, c’est généralement [supposed to be] limitée dans le temps. »

Dans une déclaration à NBC News, Daiichi Sankyo, qui fabrique Savaysa, a déclaré que le médicament est utilisé pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral et de caillots, mais a ajouté que les anticoagulants peuvent augmenter le risque de saignement grave. Le communiqué souligne également que la fonction rénale des patients doit être vérifiée avant de commencer le traitement.

Johnson & Johnson, qui fabrique Xarelto, a déclaré dans un communiqué que le médicament réduit le risque de caillots et d’accidents vasculaires cérébraux chez les adultes souffrant de certaines conditions médicales, mais encourage les patients à parler avec leurs prestataires de soins de santé pour comprendre les avantages et les risques de tout médicament. Bristol Myers Squibb et Boehringer Ingelheim, fabricants respectivement d’Eliquis et de Pradaxa, n’ont pas répondu aux demandes de commentaires, mais les deux sites Web mentionnent le risque de saignement dû aux médicaments.

Un autre problème concerne les patients qui prennent des anticoagulants en même temps que des anti-inflammatoires courants tels que l’aspirine, qui agit également comme un anticoagulant et est également connu pour augmenter le risque de saignement. Une étude menée dans le Michigan a révélé qu’un patient sur trois prenant des anticoagulants pour traiter une fibrillation auriculaire ou une thromboembolie veineuse – une maladie grave dans laquelle des caillots se forment dans les veines profondes – prenait également régulièrement de l’aspirine.

« L’aspirine est très facilement disponible en vente libre, et si le patient n’a pas été suffisamment informé, cela peut entraîner de graves conséquences indésirables », a déclaré le Dr Sabine von Preyss-Friedman, spécialiste en gériatrie et présidente de l’Association médicale des soins post-aigus et de longue durée.

Les experts affirment qu’une autre limitation courante et souvent négligée des anticoagulants est que même avec la nouvelle génération de médicaments, les médecins doivent veiller à prescrire le médicament et la dose appropriés à un patient. Si la dose initiale est trop élevée ou si elle n’est pas ajustée au fil du temps – pour tenir compte des modifications de la fonction rénale, du poids et du risque accru de chute des patients à mesure qu’ils vieillissent – ​​le risque d’événements hémorragiques graves ou mortels augmente.

Cohen a déclaré qu’en prescrivant de l’apixaban, l’anticoagulant le plus couramment utilisé aux États-Unis, la dose typique est de 5 milligrammes deux fois par jour, mais que pour les personnes de plus de 80 ans, la dose devrait être la moitié de cette dose.

Peser les risques

Peut-on éviter davantage de saignements ? Bien que les hématologues et les médecins en médecine vasculaire soient ceux qui possèdent le plus d’expertise dans la gestion des anticoagulants, la nature omniprésente de ces médicaments signifie qu’ils sont prescrits par tout le monde, des médecins de soins primaires aux cardiologues. Allen a déclaré que les erreurs de dosage pourraient être évitées en formant davantage de médecins en médecine vasculaire.

Sharma a déclaré que lorsque le risque de saignement est jugé trop élevé, il est préférable de ne pas prescrire de tels médicaments du tout.

« Parfois, il faut prendre une décision », dit-il. “Si vous pensez qu’il y a un risque élevé de saignement et que le risque d’accident vasculaire cérébral est faible à intermédiaire, nous pouvons décider que l’administration d’anticoagulants sera plus risquée.”

Ce ne sont pas toujours des choix faciles à faire, et les experts en anticoagulation comme Allen se méfient de la création d’un monde dans lequel les médecins ont trop peur pour prescrire des anticoagulants, car cela entraînerait probablement davantage d’accidents vasculaires cérébraux et encore plus de dommages évitables.

Au lieu de cela, certains hôpitaux se tournent vers des modèles prédictifs pour aider les médecins à évaluer le risque de saignement des patients par rapport à leur risque d’accident vasculaire cérébral.

Toby Trujillo, professeur au département de pharmacie clinique de l’Université du Colorado Anschutz, a déclaré que les outils d’IA émergents pourraient aider les médecins à identifier la dose correcte pour un patient, ainsi qu’à prioriser les patients qui doivent être vus par des spécialistes.

“Certains systèmes de santé à travers le pays ont travaillé avec leur système de dossiers de santé électroniques pour développer ce que l’on appelle un ‘tableau de bord DOACX'”, a déclaré Trujillo. “Une fois disponible, il signalera les patients sous traitement AOD qui ont besoin d’un spécialiste. Le tableau de bord peut identifier les patients qui pourraient avoir commencé à prendre un nouveau médicament qui interagit avec un AOD, les patients dont la fonction rénale a été modifiée ou à qui une dose inappropriée a été prescrite. Cela peut aider à concentrer l’expertise des spécialistes sur les patients qui en ont besoin. “

De nouvelles possibilités de traitement se profilent également à l’horizon. Les experts étudient si l’ablation – une procédure chirurgicale qui utilise de la chaleur ou de l’énergie froide pour créer de minuscules cicatrices dans le cœur afin de bloquer les signaux électriques défectueux provoquant des battements cardiaques irréguliers – peut être une meilleure solution à long terme pour la fibrillation auriculaire, permettant aux patients d’arrêter de prendre des anticoagulants.

Les essais cliniques portent sur une nouvelle génération d’anticoagulants appelés inhibiteurs du facteur XIa, qui agissent en ciblant une protéine particulière impliquée dans le processus de coagulation et peuvent présenter un risque de saignement plus faible que les versions actuelles.

“L’inhibition de cette protéine spécifique de la coagulation présente le potentiel de maintenir l’efficacité dans la prévention des caillots, mais avec un risque de saignement plus faible”, a déclaré Trujillo. “S’ils présentent un risque de saignement réduit par rapport aux AOD, ce sera une autre avancée pour rendre l’anticoagulation plus sûre.”

Qu’il s’agisse de nouveaux médicaments ou simplement d’une meilleure gestion, a déclaré Allen, trouver des moyens de remédier aux préjudices causés aux patients liés aux anticoagulants pourrait grandement contribuer à prévenir les événements indésirables qui affectent des centaines de milliers de personnes et leurs familles chaque année.

Von Preyss-Friedman était d’accord.

«Je pense que nous pouvons vraiment prévenir de nombreuses hémorragies gastro-intestinales, traumatismes crâniens et toutes sortes de visites aux urgences si nous maîtrisons mieux cela», a-t-elle déclaré.