License To Deliver: Some Midwives Break the Law To Assist With Home Births
COMTÉ DE GWINNETT, Géorgie — Dans la maison d’une sage-femme de la banlieue d’Atlanta avec une aire de jeux et un poulailler à l’extérieur, Madie Collins était allongée sur une table d’examen pendant que la sage-femme mesurait son ventre de femme enceinte. Contrairement à de nombreux cabinets médicaux, aucune feuille de papier froissée ne recouvrait la table et aucun froid antiseptique ne persistait dans l’air. La pièce voisine, où commençait le rendez-vous de Collins, était remplie de jouets pour enfants et de bougies parfumées et chauffée par un poêle à bois.
La sage-femme professionnelle certifiée a appuyé sur le bouton d’un appareil à ultrasons Doppler portable qu’elle a placé sur le ventre de Collins. “C’est son battement de cœur”, a-t-elle dit à la fille de Collins, âgée de 3 ans, assise à côté de sa mère alors qu’un sifflement remplissait la pièce. “Je pense que le bébé de maman est ici.”
La sage-femme n’est pas agréée en tant qu’infirmière. En Géorgie, cela rend ce qu’elle fait illégal. KFF Health News a accepté de ne pas l’identifier nommément.
La Géorgie est l’un des sept États où les accouchements peuvent donner aux sages-femmes non infirmières, au minimum, une lettre de cessation les obligeant à mettre fin à leur carrière. En Caroline du Nord, c’est un délit. À New York, c’est un crime.
Pendant ce temps, la demande pour leurs services augmente. Les accouchements prévus à domicile ont augmenté de 42 % à l’échelle nationale de 2020 à 2024, selon le Centre national des statistiques de la santé, et ces accouchements sont souvent supervisés par des sages-femmes professionnelles certifiées. En Géorgie, ils ont augmenté de 72 %. Les sages-femmes qui assistent les accouchements à domicile voient généralement les clientes depuis leurs rendez-vous prénataux jusqu’à plusieurs visites après l’accouchement, fournissant ainsi plus d’examens post-partum que la plupart des nouvelles mères n’en reçoivent.
Les accouchements à domicile représentent 1,5 % des accouchements à l’échelle nationale. Dans les huit États où ils étaient les plus courants en 2024 – Hawaï, Idaho, Montana, Pennsylvanie, Utah, Vermont, Wisconsin et Wyoming – ils représentaient 3 à 5 % des naissances.
À mesure que ce nombre augmente, estiment les défenseurs de la profession de sage-femme, réglementer cette pratique au moyen de licences permettrait d’accoucher à domicile en toute sécurité. Un accouchement gratuit – sans l’aide d’un professionnel qualifié avant ou après le travail – peut être dangereux pour les mères et les bébés.
“Les gens vont continuer à avoir leurs bébés à la maison et ils méritent un prestataire qualifié”, a déclaré Missi Burgess, présidente de la section géorgienne de l’Association nationale des sages-femmes professionnelles certifiées.
Depuis des décennies, les sages-femmes professionnelles militent en faveur de lois légalisant et réglementant leur profession. De plus en plus de législateurs ont soutenu ces efforts au cours des 15 dernières années, avec 36 États et Washington, DC, leur permettant d’obtenir une licence pour accoucher. L’année dernière, une vague de législateurs d’États – en Géorgie, au Mississippi, au Nebraska, à New York, en Caroline du Nord, en Ohio et en Virginie occidentale – ont tenté d’ajouter leurs États à la liste, bien qu’aucun de leurs projets de loi ne soit devenu loi.
Les sages-femmes professionnelles certifiées accouchent à domicile ou dans des centres de naissance. Plutôt que de fréquenter une école d’infirmières – ce que beaucoup n’ont pas les moyens de se permettre – elles obtiennent un certificat reconnu au niveau national en assistant à au moins 55 accouchements et en démontrant leurs connaissances. Les infirmières sages-femmes accouchent plus souvent dans des hôpitaux ou des cliniques qu’au domicile des patients.
Certains hôpitaux et médecins s’opposent aux propositions d’octroi de licences aux sages-femmes sans certaines garde-fous. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues cite des études montrant que les nourrissons sont deux fois plus susceptibles de mourir lors d’accouchements planifiés à domicile ou dans des centres de naissance qu’à l’hôpital, tout en reconnaissant que les données restent limitées. Cela ne tient pas compte de plusieurs facteurs, notamment de la personne qui a aidé à l’accouchement.
Pourtant, des histoires marquantes d’accouchements à domicile avec des sages-femmes qui ont mal tourné contribuent au scepticisme à l’égard des lois sur les autorisations. En 2023, le Washington Post a publié une enquête sur une sage-femme agréée qui a plaidé coupable de crimes en Virginie après la mort d’un nourrisson et a aidé à des accouchements à domicile dans le Maryland au cours desquels deux autres bébés sont morts.
Dans le Mississippi, un projet de loi qui aurait réglementé et agréé les sages-femmes professionnelles est mort après qu’un sénateur de l’État a bloqué un vote au sein du comité qu’il présidait. Le sénateur démocrate Hob Bryan a déclaré à Mississippi Today qu’il ne « souhaitait pas encourager cette activité ».
Mais les sages-femmes affirment qu’elles ont désormais une oreille attentive auprès de l’administration Trump, avec son mouvement Make America Healthy Again. Cassaundra Jah, directrice exécutive de l’Association nationale des sages-femmes professionnelles certifiées, a déclaré qu’elle avait téléphoné à des groupes de sages-femmes faisant pression pour que le ministère de la Santé et des Services sociaux leur fournisse des protections juridiques, et que certaines sages-femmes ont été en contact avec l’agence.
La porte-parole du HHS, Emily Hilliard, a refusé de commenter les propositions politiques, mais a déclaré à KFF Health News que l’administration « rencontre régulièrement un large éventail de parties prenantes pour entendre les commentaires du public américain ».
Les hôpitaux veulent des garde-corps
Les partisans de cette licence affirment qu’autoriser des sages-femmes professionnelles certifiées à prodiguer des soins contribuerait à remédier à la pénurie de prestataires de soins de maternité.
“Certaines sages-femmes quittent notre État”, a déclaré la représentante Karen Mathiak, chiropracteur qui a parrainé le projet de loi géorgien, lors d’une audience sur la mesure l’année dernière. “Ils sont obligés d’arrêter. Et maintenant nous manquons de prestataires pour prendre soin de nos mères enceintes.”
Un rapport de 2024 de la Marche des dix sous a révélé que 35 % des comtés des États-Unis n’ont pas de centre de naissance ni de prestataire d’obstétrique. La Géorgie a le 13e taux de mortalité maternelle le plus élevé du pays, selon la Marche des dix sous.
Après l’annulation par la Cour suprême des États-Unis de Roe c.Wade en 2022, la protection fédérale contre l’avortement a été supprimée et les interdictions de l’avortement pendant six semaines ont incité davantage de prestataires à quitter des États comme la Géorgie et le Texas. L’Idaho a perdu un tiers de ses OB-GYN en décembre 2024, deux ans après l’entrée en vigueur de son interdiction de l’avortement. Les médecins qui ont quitté les États dotés de telles lois ont évoqué la peur des poursuites et l’incapacité de fournir des soins de qualité.
Sur les 13 États comptant le moins de prestataires de soins de maternité par habitant, neuf avaient une interdiction totale ou de six semaines de l’avortement en 2024, a découvert le Fonds du Commonwealth.
L’octroi d’un permis aux sages-femmes ne résoudra pas la pénurie plus importante de soins de maternité, mais c’est une première étape, a déclaré Saraswathi Vedam, professeur de sage-femme et chercheur principal au Birth Place Lab de l’Université de la Colombie-Britannique. Les sages-femmes professionnelles certifiées n’assistent actuellement qu’à environ 1,4 % des naissances aux États-Unis, selon les données fédérales.
Le projet de loi géorgien aurait accordé des licences de sages-femmes professionnelles certifiées par l’intermédiaire d’un conseil d’État, leur aurait permis d’administrer des médicaments vitaux et aurait exigé que leurs services soient couverts par une assurance privée et Medicaid. Ils n’auraient pas eu besoin d’un médecin pour les surveiller. Sans ce mandat, accoucher en dehors d’un hôpital pourrait être une option pour davantage de personnes.
Mais le ministère de la Santé publique de Géorgie et l’association des hôpitaux de Géorgie se sont opposés au projet de loi sur les licences, principalement parce qu’ils voulaient plus de réglementations que ce que les sages-femmes étaient prêtes à accepter – y compris la supervision d’un médecin.
Anna Adams, porte-parole de l’association des hôpitaux, a suggéré d’établir des accords de transfert qui obligeraient toutes les femmes qui envisagent d’accoucher à domicile à s’inscrire d’abord à l’hôpital. Lorsqu’une femme en travail est transférée à l’hôpital, ce qui se produit dans environ 11 % des accouchements à domicile planifiés, « nous n’avons aucune connaissance préalable de cette patiente », a déclaré Adams. “C’est une situation délicate à hériter quand on essaie de sauver la mère et le bébé sans aucune expérience.”
Les sages-femmes géorgiennes ont déclaré qu’elles prévoyaient de ramener la proposition de licence l’année prochaine.
Début avril, trois sages-femmes ont poursuivi la Géorgie pour avoir restreint leur capacité d’exercer, arguant que les règles violaient la constitution de l’État.
« Chaque personne enceinte devrait pouvoir choisir où elle accouche et avec qui », a déclaré Jamarah Amani, plaignante dans le procès et cofondatrice de la National Black Midwives Alliance.
Les femmes noires sont trois fois plus susceptibles de mourir pendant ou après l’accouchement que les patientes blanches enceintes. En janvier, une infirmière-sage-femme noire de premier plan en Caroline du Sud est décédée des suites de complications inattendues lors de l’accouchement.
Aujourd’hui, les sages-femmes et leurs clientes sont majoritairement blanches, mais le taux d’accouchement à domicile chez les femmes noires a augmenté de 42 % à l’échelle nationale entre 2019 et 2024, selon les Centers for Disease Control and Prevention.
« En fin de compte, le système a échoué en tant que peuple », a déclaré Tina Braimah, une infirmière sage-femme noire qui a assisté aux accouchements à domicile pendant une décennie. Elle a ensuite ouvert une maison de naissance en Caroline du Nord, lui permettant de voir davantage de clients issus d’horizons divers. “Lorsque le système vous fait constamment défaut, vous recherchez d’autres options.”
Devenir partie intégrante du système
De nombreux chercheurs en santé maternelle affirment que les mères s’en sortent mieux lorsque les sages-femmes jouent un rôle clé dans le système de santé. En 2018, des chercheurs du Birth Place Lab ont publié une étude portant sur les 50 États montrant que l’intégration des sages-femmes était associée à de meilleurs résultats pour les mamans et les bébés, notamment des taux de mortalité infantile plus faibles. L’intégration implique la collaboration entre toutes sortes de sages-femmes et de médecins afin que les patients puissent facilement être transférés vers ou depuis un hôpital. Il s’agit également de donner à toutes les sages-femmes le pouvoir d’exercer l’ensemble de leurs compétences, y compris la prescription de médicaments qui sauvent des vies.
Un rapport de 2020 des Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine indique que les données d’autres pays suggèrent que les accouchements à domicile peuvent être aussi sûrs que les accouchements à l’hôpital pour les femmes à faible risque qui font partie d’un système intégré et réglementé.
L’État de Washington a l’un des taux d’intégration des sages-femmes les plus élevés des États-Unis, selon le Birth Place Lab. Son taux de natalité à domicile est systématiquement supérieur au taux national, tandis que son taux de mortalité infantile reste inférieur à la moyenne nationale.
Une femme sur cinq déclare avoir été maltraitée pendant les soins de maternité, selon une enquête du CDC de 2023. Les patientes enceintes ont tendance à être plus satisfaites lorsque les sages-femmes dirigent leurs soins, que ce soit à l’hôpital, dans une maison de naissance ou à domicile.
Hannah Haynes a donné naissance à ses trois premiers enfants dans un hôpital près de chez elle à Jefferson, en Géorgie. Au cours du troisième travail, qui a été provoqué, elle a reçu un cathéter qui a entraîné une infection des voies urinaires, puis une septicémie, une maladie potentiellement mortelle. Elle a été séparée de son nouveau-né pendant quatre jours pendant qu’elle recevait un traitement.
“Quelque chose doit changer”, a déclaré Haynes.
Haynes regrette d’avoir choisi de se faire provoquer alors que ce n’était pas médicalement nécessaire. Elle a donné naissance à son quatrième enfant à la maison, avec l’aide d’une sage-femme professionnelle certifiée en qui elle avait confiance. Elle est enceinte de son cinquième et envisage de faire appel à la même sage-femme. Elle a dit qu’elle n’accoucherait plus à l’hôpital.
«J’étais un peu nerveuse», a déclaré Haynes, car elle avait entendu des rumeurs selon lesquelles les sages-femmes ne savaient pas ce qu’elles faisaient. Mais après avoir rencontré la sage-femme, « je me sentais tellement en confiance en elle ».
