The Quiet Collapse of America’s Reproductive Health Safety Net

Fin octobre, Maine Family Planning a annoncé que trois cliniques rurales du nord du Maine fermeraient leurs portes d’ici la fin du mois. Ces cliniques de soins primaires et de santé reproductive ont servi environ 800 patients, dont beaucoup non assurés ou bénéficiant de Medicaid.

« Jusqu’à leur disparition, les gens ne réalisent pas à quel point ces cliniques assurent la cohésion du système de santé local », a déclaré George Hill, président-directeur général du groupe. “Pour des milliers de patients, c’était leur médecin, leur laboratoire et leur bouée de sauvetage.”

Les fermetures du Maine Family Planning sont parmi les premiers signes visibles de ce que les responsables de la santé appellent le plus grand revers des soins de reproduction depuis un demi-siècle. Le Bureau des affaires démographiques du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, qui administre le programme de planification familiale Title X, a été effectivement fermé. Dans le même temps, les réductions de Medicaid, l’expiration potentielle des subventions de l’Affordable Care Act, ainsi que les coupes dans les programmes de l’Administration des ressources et des services de santé et des Centers for Disease Control and Prevention érodent le filet de sécurité plus large.

“Lorsque vous supprimez OPA, HRSA et Medicaid ensemble, vous supprimez toutes les sauvegardes dont nous disposons”, a déclaré Clare Coleman, présidente de la National Family Planning and Reproductive Health Association. “C’est comme retirer les ambulanciers de la route tout en fermant les salles d’urgence.”

Interrogée sur les réductions, la secrétaire de presse du HHS, Emily G. Hilliard, a déclaré : « Le HHS continuera à exercer toutes les fonctions statutaires de l’OPA. »

Comment le filet de sécurité s’effiloche

Depuis plus de 50 ans, Title X souscrit à un réseau national de cliniques, qui compte aujourd’hui plus de 4 000 personnes, qui fournissent chaque année des moyens de contraception, des tests de grossesse, des tests et des traitements pour les infections sexuellement transmissibles, le dépistage du cancer et d’autres soins primaires et préventifs à près de 3 millions de patientes à faible revenu ou non assurées. L’OPA a géré près de 400 millions de dollars en subventions, publié des conseils cliniques et assuré la conformité.

À la mi-octobre, les opérations de l’OPA se sont effondrées en raison de licenciements fédéraux qui ont également touché des centaines d’employés du CDC. « Sous l’administration Biden, le HHS est devenu une bureaucratie pléthorique – augmentant son budget de 38 % et ses effectifs de 17 % », avait déclaré à l’époque un porte-parole du département, ajoutant : « Le HHS continue d’éliminer les entités inutiles et redondantes, y compris celles qui sont incompatibles avec le programme Make America Healthy Again de l’administration Trump.

Selon Jessica Marcella, qui dirigeait l’OPA sous l’administration Biden, le bureau comptait auparavant entre 40 et 50 personnes. Aujourd’hui, dit-elle, il ne reste qu’un seul officier du Public Health Service Commissioned Corps des États-Unis.

« La structure chargée de gérer le programme national de planification familiale a disparu du jour au lendemain », a déclaré Liz Romer, ancienne conseillère clinique en chef de l’OPA.

« Il ne s’agit pas seulement d’emplois au sein du gouvernement », a déclaré Coleman. “C’est une crise des soins aux patients. Tous les programmes de protection sociale qui touchent à la santé reproductive sont affaiblis.”

Une politique liant santé, autonomie et opportunités

Créé en 1970 sous le président Richard Nixon et ancré dans la guerre contre la pauvreté du président Lyndon Johnson, le Titre X a été conçu comme la pierre angulaire de la santé publique préventive, et non comme une cause partisane. Nixon a qualifié l’assistance à la planification familiale de clé d’un « engagement national à fournir un environnement sain et stimulant à tous les enfants », et le Congrès a été d’accord à une écrasante majorité, tous partis confondus.

Sara Rosenbaum, professeur de droit de la santé à l’Université George Washington, a déclaré que le programme reflétait un changement crucial dans la façon dont les décideurs politiques comprenaient la santé elle-même.

« À la fin des années 1960, on comprenait profondément que la capacité de planifier et d’espacer les grossesses était absolument essentielle à la santé des femmes et des enfants », a-t-elle déclaré. “Le titre X représentait l’idée que les soins reproductifs n’étaient pas un privilège ou une question morale. C’étaient des soins de santé de base.”

L’économiste de l’UCLA, Martha Bailey, a découvert plus tard que les enfants nés après les premiers programmes de planification familiale financés par le gouvernement fédéral étaient 7 % moins susceptibles de vivre dans la pauvreté et avaient des revenus familiaux 3 % plus élevés que ceux nés auparavant. Une étude de Bailey récemment publiée par le National Bureau of Economic Research a montré que lorsque les femmes à faible revenu peuvent accéder gratuitement à un contrôle des naissances, les grossesses non désirées chutent de 16 % et les avortements de 12 % en deux ans.

Ces résultats soulignent ce que Rosenbaum appelle « l’une des grandes réalisations en matière de santé publique du 20e siècle – un programme qui liait les opportunités économiques à la santé et à l’autonomie ».

Cette fondation bipartite et cette mission fondée sur des preuves, a déclaré Rosenbaum, rendent le démêlage d’aujourd’hui particulièrement frappant.

« Ce qui était autrefois du bon sens, selon lequel l’accès à la planification familiale est essentiel au fonctionnement d’un système de santé, est devenu politiquement fragile », a-t-elle noté. “Le Titre X a été construit pour la continuité, mais il est en train d’être détruit par la négligence.”

Les risques cachés pour la santé derrière les grossesses non planifiées

La planification familiale est essentielle à la santé maternelle et infantile car elle donne aux femmes le temps d’optimiser leurs problèmes de santé comme l’hypertension artérielle, le diabète et les maladies cardiaques avant la grossesse, et leur permet d’espacer leurs naissances en toute sécurité.

“La grossesse est l’épreuve de stress ultime”, a déclaré Andra James, spécialiste en médecine maternelle et fœtale qui a conseillé le CDC sur ses directives en matière de contraception. “Cela augmente la charge de travail du cœur jusqu’à 50 %. Pour les personnes souffrant de maladies cardiaques, de diabète ou d’hypertension, ce stress peut être dangereux.”

Brianna Henderson, une mère texane, l’a appris de première main. Quelques semaines après l’accouchement, elle a développé une cardiomyopathie péripartum, une forme d’insuffisance cardiaque qui peut survenir pendant ou après la grossesse. Elle a survécu. Sa sœur, qui souffrait de la même maladie non diagnostiquée, est décédée trois mois après avoir donné naissance à son deuxième enfant. Ces enfants ont maintenant 12 et 16 ans et grandissent sans maman. Leur père et sa mère s’occupent désormais des enfants.

“La contraception a été pour moi une option qui m’a sauvé la vie”, a déclaré Henderson.

James et d’autres spécialistes préviennent que sans les conseils du CDC sur la sécurité des contraceptifs dans des conditions complexes, les cliniciens et les patients se retrouvent sans normes claires et actuelles.

Ce que l’histoire et les données prédisent se produiront ensuite

Les cliniques Title X effectuent des millions de tests d’IST chaque année et sont souvent les seuls sites de dépistage du cancer pour les femmes non assurées. Les réductions des subventions Medicaid et ACA rendront encore plus difficile pour les gens de se permettre des visites préventives.

“Si ces cliniques ferment, nous verrons davantage d’infections, davantage de grossesses non planifiées et davantage de décès maternels, en particulier parmi les communautés noires, autochtones et rurales”, a déclaré Whitney Rice, experte en santé reproductive à l’Université Emory.

Et les écarts géographiques sont déjà importants. Power to Decide, un groupe à but non lucratif de défense des droits reproductifs, compte plus de 19 millions de femmes vivant dans des « déserts de contraception », où il n’y a pas d’accès raisonnable à un contrôle des naissances financé par l’État.

“Ce sont des endroits où la clinique la plus proche peut être à 60 ou 100 miles”, a déclaré Rachel Fey, co-PDG par intérim de Power to Decide. «Pour de nombreuses familles, cette distance pourrait tout aussi bien être impossible.»

Le prix élevé de l’épargne à court terme

Chaque grossesse évitée grâce au Titre X permet d’économiser environ 15 000 dollars en dépenses publiques en services médicaux et sociaux, selon une analyse de Power to Decide. Et une analyse de l’Institut Guttmacher montre que chaque dollar investi dans des programmes de planification familiale financés par l’État permet d’économiser environ 7 dollars en coûts Medicaid.

Réduire le financement fédéral des services de santé reproductive “ne permet pas d’économiser de l’argent. C’est de le gaspiller”, a déclaré Brittni Frederiksen, économiste de la santé au KFF et ancien scientifique de l’OPA. « Nous dépenserons beaucoup plus pour résoudre les problèmes créés par ces coupes. » KFF est une organisation à but non lucratif d’information sur la santé qui comprend KFF Health News.

Les partisans des réductions soutiennent que les dépenses fédérales doivent être réduites et que les États doivent fixer leurs propres priorités.

Pression sur le sol

Affirm, bénéficiaire du titre X de l’Arizona, supervise un réseau de cliniques à l’échelle de l’État qui fournit des services de planification familiale à plus de 33 000 patients chaque année.

Le PDG d’Affirm, Bré Thomas, a déclaré que l’État pourrait perdre 6,1 millions de dollars en financement du titre X si les crédits fédéraux expirent après le 31 mars. Il s’agit d’une réduction qui réduirait l’accès aux soins à travers le réseau. « Cela représente 6,1 millions de dollars pour l’Arizona », a-t-elle déclaré. « Cela signifie que plus de 33 000 patients dans notre État pourraient perdre l’accès aux services. »

Thomas a souligné que deux réductions consécutives du financement, combinées à 11 années de soutien fédéral stable et à une hausse des coûts des soins de santé, ont déjà mis à rude épreuve les opérations. Sans nouveaux financements, a-t-elle averti, les cliniques pourraient être contraintes de limiter les options contraceptives à des méthodes moins coûteuses, de réduire les soins préventifs et de licencier du personnel, en particulier dans les communautés rurales. « Nous parlons des impacts sur l’emploi des gens et sur leur capacité à accéder aux soins dont ils ont besoin », a-t-elle déclaré.

Megan Kavanaugh, scientifique à l’Institut Guttmacher, a souligné ces limites.

« Les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral n’ont pas la capacité d’absorber le nombre de patients qui perdront leurs soins », a-t-elle déclaré, faisant référence aux cliniques communautaires financées par le gouvernement fédéral pour les populations mal desservies. “Certaines personnes trouveront peut-être une autre clinique, mais une grande partie d’entre elles ne le feront tout simplement pas, et nous verrons cela se refléter dans des taux plus élevés de grossesses non désirées, d’infections non traitées et de maladies à un stade avancé.”

Les hôpitaux commencent à absorber les retombées.

« Le filet de sécurité se rétrécit et les hôpitaux ne peuvent pas accueillir tout le monde », a déclaré Sonya Borrero, experte en santé reproductive à la faculté de médecine de l’Université de Pittsburgh et ancienne conseillère médicale et scientifique en chef à l’OPA. « Les délais d’attente s’allongeront et les problèmes évitables augmenteront. »

Financement gelé et surveillance interrompue

Avec l’OPA hors ligne, les dollars du titre X déjà attribués peuvent être dépensés, mais aucun nouveau fonds n’est déplacé.

“La plupart des programmes peuvent durer quelques mois”, a déclaré Romer. “Au printemps, beaucoup n’auront pas assez d’argent pour rester ouverts.”

L’arrêt suspend également les examens de conformité et l’assistance technique liées aux directives alignées sur les CDC.

Marcella, l’ancienne dirigeante de l’OPA, a mis en garde contre un « démantèlement détourné ».

« S’il n’y a personne pour administrer les subventions, l’administration peut alors faire valoir que le programme ne fonctionne pas et rediriger les fonds ailleurs », a-t-elle déclaré. “Il s’agit d’une élimination fonctionnelle, réalisée en silence.”

Kavanaugh a qualifié ce moment de « pas de plus vers le démantèlement de l’infrastructure de santé publique qui soutient la santé reproductive des gens depuis des décennies ».

Sans personnel pour déplacer l’argent et les conseils, a-t-elle déclaré, « c’est ainsi qu’un système s’effondre ».

Que peut-on encore faire

Selon l’Association nationale des centres de santé communautaire, les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral peuvent toujours utiliser l’argent du HRSA déjà approuvé, même pendant la fermeture du gouvernement. Mais aucun nouveau financement n’est débloqué, à l’instar du gel des fonds du Titre X. Dans le même temps, HRSA a arrêté les paiements du premier trimestre pour son programme Title V de santé maternelle et infantile, ce qui limite la manière dont les États peuvent fournir des soins et des services préventifs aux enfants et aux jeunes ayant des besoins de santé particuliers.

Certains États – la Californie, le Nouveau-Mexique et Washington – comblent les trous avec l’argent de l’État et les systèmes de santé développent la télésanté, mais la plupart des juridictions ne peuvent pas remplacer le soutien fédéral à grande échelle.

« Les donateurs privés ne peuvent pas remplacer le gouvernement fédéral », a déclaré Hill, de Maine Family Planning. « Vous ne pouvez pas financer participativement votre chemin vers un système de santé fonctionnel. »

Le Congrès pourrait rétablir le titre X et reconstituer le personnel de l’OPA, mais sans administrateurs en place, l’argent ne peut pas parvenir rapidement aux cliniques. Les États disposent d’une courte fenêtre pour combler les besoins en stabilisant la couverture Medicaid, en renforçant les centres de santé communautaires et en protégeant l’accès aux contraceptifs.

“Ce n’est pas un débat politique”, a déclaré Romer. « Ce sont des femmes qui se présentent aux soins et trouvent les portes verrouillées. »