Hasta los pacientes se sorprenden por los precios que sus aseguradoras están dispuestas a pagar, un costo que al final pagamos todos

Samantha Smith, de Harrisburg, Pennsylvanie, est entrée dans le cabinet pour l’extraction d’urgence d’un embarras ectópico. « Je n’ai pas été heureux de l’avoir fait », a-t-il déclaré, mais il a été surpris de voir que la police ambulatoire était facturée pour sa sécurité pour un montant de 100 000 $.

Jamie Estrada, d’Albuquerque, Nouveau Mexique, a reçu à deux reprises des injections de lidocaïne dans la partie supérieure de la colonne vertébrale pour vérifier si une ablation permanente du nerf tracassait sa douleur chronique de cuir chevelu.

La douleur a disparu jusqu’à ce que l’anesthésique ait eu un effet une seule heure après. Le plus impactant : votre assurance vous facturera 28 000 $ par procédure de 10 minutes.

Mark McCullick, de Longmont, Colorado, a ordonné de réaliser une tomographie par émission de positons (PET) de corps complet pour prévenir si votre cancer de la prostate était déjà enregistré. L’étude, depuis deux heures, n’a pas montré de preuves de cancer, mais la facture de 77 000 $ envoyée à l’entreprise qui gère sa sécurité l’alarme.

L’inflation médicale a été de manière constante l’inflation générale au cours des années, et les faits de nombreuses procédures brèves et de routine se sont produits pendant des décennies de miles de dollars.

Dans ces cas-là, il y a des questions qui affectent le système de santé estadounidense pour les patients pris au piège : « Est-ce qu’il y a un prix raisonnable pour toute consultation ou procédure médicale et comment se déterminer ? Qu’est-ce que tanto luchan les aseguradoras, supuestas administradoras del dinero de salud que los pacientes ganan con esfuerzo, para reducir los cargos y que tan decerca revisan les facturas para verificar su exactitud?

Les cas de Smith, Estrada et McCullick sont des factures du « chargemaster », calculées à partir de la liste des prix que les fournisseurs de santé attribuent aux services.

Les patients qui sont généralement sûrs des païens. Mais il est important parce que le menu est le point de départ pour le prix négocié que la garantie accepte comme raisonnable pour les services.

En général, les patients sont responsables entre les 10 % et les 20 % du prix négocié, leur sécurité, et lorsque les prix sont aussi élevés, cela peut être une valeur très grande. De plus, ces tarifs négociés sont difficiles à connaître pour les patients (jusqu’à ce qu’ils reçoivent la facture) et sont arbitraires.

De plus, comme les assureurs peuvent compenser des dépenses élevées pendant une année augmentant les premières et les franchises suivantes, ils ont peu d’incitation à négocier avec de bonnes affaires pour les patients qui en ont besoin. Ainsi, de forme indirecte, tous les patients païens ne savent pas.

Dans les cas de Smith et Estrada, leurs assureurs paient le maire sans questions. Le Centre Médical Hershey de Penn State, qui a travaillé avec Smith, a reçu 61 000 $, soit 62 % de ce qu’il a fait. Le New Mexico Surgery Center Orthopaedics, qui a travaillé à Estrada, a reçu 46 000 $, soit 82 %.

L’assureur de McCullick, en échange, a déclaré qu’il ne paierait à Intermountain Health que 28 % de sa facture de 77 000 $. Là-bas, un autre jour: l’hôpital, qui a dit qu’il avait obtenu une autorisation préalable, a découvert que l’étude n’était pas hébergée. Ainsi, McCullick a facturé le tarif complet du chargemaster de 77 000 $ ou l’offre qui pourrait payer le tarif en vigueur de 14 259 $.

Dans un communiqué envoyé par courrier électronique, Chris Bond, vice-président de l’AHIP, le principal groupe commercial d’assureurs de santé, est responsable des hôpitaux pour le problème et dit que les avions sont « informés pour que les bénéfices et la couverture soient les plus importants possibles pour nos membres ».

Agrégé que: «Comme la catégorie la plus grande pour chaque dollar de premier gastado, les augmentations du coût de l’attention hospitalière ont un impact démesuré sur les premiers».

Dans un système de santé dans lequel les prix peuvent varier de manière exponentielle avec une certaine transparence, comment les patients peuvent-ils s’enfermer ?

« Pas de sentiment »

Les États-Unis signalent l’attention médicale comme l’une des principales priorités du gouvernement en 2026, selon une enquête de The Associated Press-NORC, et expriment une préoccupation particulière concernant le coût, l’accès et la couverture.

La première administration Trump a exigé des assureurs et des hôpitaux qu’ils publient des archives contenant des prix en vigueur, bruts et négociés pour divers articles et services. Ces listes de prix sans processus — dans un menu de pages de codes de facturation médicale — sont si utiles aux patients.

Cinq années après, il a fait des compilations, des analyses et des analyses approfondies par des universitaires et des entreprises émergentes, ce qui lui a valu des éclaircissements sur les disparités en matière de prix et comment il a surgi.

“Quando miramos los datos, ya sea del maître de charge ou de celui qui paie les assurances, están por todos lados; pas de sentiment”, a déclaré Marcus Dorstel, vice-président principal des opérations de Turquoise Health, une entreprise émergente de transparence des prix avec les payeurs et fournisseurs comme clients. “La variation est énorme, y compris dans une zone spécifique”.

Lorsque les enquêteurs de l’École publique de santé Bloomberg de Johns Hopkins ont analysé les données, ils ont découvert que le prix distinctif des assurances païennes pour les mêmes cargaisons facturées « pouvait être très ou plusieurs fois différent dans le même hôpital », a déclaré Ge Bai, professeur de sécurité en santé qui a participé à l’enquête.

Les prix que paient les assurances sont déterminés par de nombreux facteurs, y compris ceux qui établissent vos contrats avec les systèmes de santé. Certains avions, comme Smith, paient automatiquement un pourcentage des cargaisons facturées par l’hôpital, ce qui incite les hôpitaux à augmenter leurs tarifs.

Le Centre Médical Hershey a augmenté ses prix pour 11 codes communs de facturation hospitalière dans le cadre d’une avancée de 30 % entre 2023 et 2025, calculés pour cet article Dan Snow, scientifique des données de Turquoise Health. Mais ces prix ne sont pas très différents des autres hôpitaux de Pennsylvanie.

Dans d’autres cas, une assurance peut accorder à un système de santé un tarif par cas, un tarif standard pour un type de soins, comme une coloscopie ou une hospitalisation pour pneumonie.

Mais il y a un élément lucratif supplémentaire, appelé « carve-out », qui se rapporte à un bénéfice spécifique qui est négocié et payé par séparé. Par exemple, si l’hôpital utilise des médicaments ou des appareils coûteux, il peut facturer en plus du tarif global au cas où, sans limites aux recharges de l’hôpital.

Ceci est le cas de la tomographie PET de McCullick ; 80 % des marchandises ne sont pas transportées par l’étude, mais par un nouveau type de médicament injecté avant l’étude pour détecter le cancer.

La plupart des dernières années, les prix finaux dépendent du pouvoir de négociation relatif à l’assurance et du système de santé : si les parties ont suffisamment d’influence sur le marché pour se retirer si l’autre n’est pas satisfaite de leurs exigences ?

Ces facteurs « peuvent expliquer les variations et les patrons de prix que nous avons », a déclaré Dorstel. « Sur certains marchés, les assurances fixent les prix et, en d’autres, les acceptent ».

Pour les assurances, payer plus est louable

Les assurances n’ont pas d’incitations pour réduire les prix, car les prix élevés signifient que « recevoir une part du pastel le plus grand », a déclaré Bai.

Par conséquent, les assureurs doivent payer 80 % ou 85 % des premiers à l’attention des patients. Mais lorsque les prix sont suben, vous pouvez transférer l’augmentation aux clients sous la forme de la plus haute et ainsi remplir votre obligation légale.

Ainsi, primas plus atas signifie moins d’argent pour le patient et plus de garanties pour l’assurance.

Pour chaque injection épinière qui a reçu Estrada, le tarif contracté par votre compagnie d’assurance était de 23.237,50 $. Le coût de l’Estrada était de 5 166,20 $. Avec un plan avec déduction élevée, il est prévu de payer la totalité de cette facture de plus de 5 000 $.

Lorsque j’ai demandé la facture, j’ai dit que l’administrateur du centre chirurgical a expliqué que les cargaisons étaient le résultat d’un « contrat héréditaire » avec l’assureur qui est « avantageux » et « favorable » pour le centre.

Les cargaisons du New Mexico Surgery Center Orthopaedics sont les mêmes que l’hôpital où les médecins du centre admettent des patients ; Allí, le tarifa contractada por la aseguradora de Estrada para la misma inyección est de seulement $2.058,67. Et en comparaison avec l’ordre de 20 000 $ que l’assureur a payé pour chaque injection d’estrada, d’autres assureurs païens au centre ont coûté 700 $ pour la même procédure, a trouvé Snow.

Le centre chirurgical fait partie d’un groupe national qui compte plus de 535 installations chirurgicales, United Surgical Partners International, qui est propriétaire de Tenet Healthcare, un conglomérat de santé avec des fines de revenus. Ce type de domaine du marché peut donner aux entreprises le pouvoir de négocier pour cobrar —et recevoir— ce que vous voulez, a expliqué Bai.

Le centre chirurgical, United Surgical Partners International et Tenet Healthcare n’ont pas répondu aux multiples sollicitudes de commentaires de KFF Health News.

Avec des cargaisons payées, les aseguradoras ont peu d’incitations pour réviser les factures douteuses. Lorsque Smith a découvert une facture détaillée de la cirugie, il a découvert que le patient avait fait deux interventions : une pour l’extraction de l’embarazo ectópico et d’autres parce que le cirujano a noté des signes d’endométriose et a réalisé une biopsie. Les marchandises seront facturées au tarif contracté de 37,923 $.

Vous êtes indigné par les cargaisons, qui à votre jus parecían un cobro duplicado. «Fue una sola cirugía», dit-il. « Hubo une seule incision ».

Avocat formé à l’Université de Yale, Smith a consulté les pages fédérales de codification correcte des centres de services de Medicare et Medicaid (CMS, par son sigle en anglais), qui indiquent que les deux codes de facturation utilisés pour votre cirugía par le général ne peuvent pas « facturer ensemble pour le même contact avec le patient » parce qu’un est inclus dans l’autre.

Smith a déclaré qu’il avait été informé de l’hôpital de Penn State, de l’assureur et également du fisc général de l’État sans prendre une décision. C’est pourquoi j’espère que les clients auront tendance à payer la couverture de 5 250 $ pour l’hôpital et l’assurance qu’ils doivent payer.

En réponse aux questions de KFF Health News, Scott Gilbert, défenseur du système de santé, n’a pas répondu aux détails spécifiques de ce cas, mais a écrit : “Penn State Health reconnaît que la facturation des soins médicaux peut être confuse et menue brumatrice pour les patients. Le processus implique de nombreux facteurs, y compris les type d’attention brindada, dónde se presta et les détails de la couverture de sécurité du patient ».

¿Un prix « raisonnable » ?

Après qu’un journaliste a envoyé plusieurs consultations à Intermountain Health, McCullick a déclaré qu’un représentant la question était «une mesure raisonnable pour résoudre la situation».

Sara Quale, porte-parole de l’hôpital Good Samaritan, affiliée à Intermountain, où elle a réalisé la tomographie PET, a écrit : « Nous nous plaignons sincèrement de la frustration que cette situation a causée au señor McCullick », et a déclaré que « nous sommes en contact constant avec nous et nous continuons à le suivre ensuite si nécessaire ».

McCullick a dit que je voulais payer la partie que le correspondant, mais j’ai eu l’intention de déterminer ce qui est, mais moins que les distinctions de prix directes qu’il a offertes, tout supérieur à 10 000 $. « La nature changeante de ces cifras est fascinante », écrit-il dans un courrier électronique.

En même temps, il est important de décider de ne pas suivre l’ablation du nerf. Alors que je me préparais à la procédure, j’ai enregistré, le médecin a dit qu’il avait « économisé ce qui pouvait demander » et il s’est déclaré en cas de problème. L’hôpital n’a pas répondu à une sollicitation de commentaires sur les accusations et il a dit qu’il n’avait jamais été amené à prendre des mesures légales.

Estrada se bajó de la camilla et se volvió à poner la camisa. « Ne laissez pas cette personne me présenter une aguja grande en la espalda ».