The Cost of the GOP’s Medicaid Cuts: ER Bills for States and a Spiraling Oral Health Crisis

La dentiste Dr Tara Prasad réfléchit beaucoup à la logistique de l’itinérance : à quel point il est difficile de se brosser les dents quand on n’a pas d’endroit pour ranger une brosse à dents, ou comment protéger un dentier qui change la vie lorsque vous dormez et que quelqu’un peut voler vos affaires. Prasad est directrice dentaire du Boston Health Care for the Homeless Program, où elle voit souvent des patients qui ont retardé leurs soins dentaires pendant une longue période.

Prasad et les prestataires de soins bucco-dentaires de plusieurs États se préparent à l’impact alors que les retombées du HR1, également connu sous le nom de One Big Beautiful Bill Act, s’abattent sur les législatures des États. Les coupes budgétaires imposées à Medicaid – à hauteur de plus de 900 milliards de dollars sur les 10 prochaines années – sont désormais répercutées sur les législatures des États.

“C’est un film que nous avons déjà vu”, a déclaré Alex Sheff, directeur principal des politiques et des relations gouvernementales au sein du groupe de défense Health Care for All Massachusetts. En période de soudure, les prestations dentaires facultatives de Medicaid pour adultes ont souvent été les premières à faire face à des difficultés budgétaires alors que les États cherchent des moyens de combler leurs déficits. Mais l’histoire a montré que ces réductions sont un marché de dupes, avec des conséquences désastreuses sur les budgets des États et sur la santé de leurs habitants.

Après l’adoption du HR1, les législateurs de l’État du Massachusetts ont initialement proposé un plafond de 1 000 $ pour les prestations dentaires, ce qui a alarmé les prestataires et les défenseurs de la santé bucco-dentaire. Selon le Dr Prasad, plus de 25 % des soins prodigués à ses patients dépassaient ce plafond, ce qui signifie qu’ils seraient responsables de tous les coûts dépassant ce montant. Une nouvelle proposition de la Chambre des représentants de l’État a porté le plafond proposé à 1 750 $.

Mais il manque un élément essentiel au plafond proposé : 15 autres États plafonnent actuellement les prestations dentaires, mais souvent avec des exemptions pour des types spécifiques de soins ou de procédures. Le principal d’entre eux sont les prothèses dentaires, que Prasad décrit comme « la lumière au bout du tunnel » pour nombre de ses patients, qui nécessitent parfois des traitements invasifs et des extractions buccales complètes. Bien que 1 750 $ représente à peu près le coût typique pour deux arcades de prothèses, selon Prasad, la plupart des patients auraient besoin de soins approfondis avant de recevoir des prothèses et seraient à la charge du coût si les prothèses ne bénéficiaient pas d’une exemption – et elle craint que beaucoup ne voudront pas poursuivre leur traitement sans la garantie de couverture pour les prothèses.

“Les prothèses dentaires redonnent à quelqu’un sa dignité, lui permettent de manger à nouveau sans douleur, permettent aux patients de se rendre à des entretiens d’embauche, de renouer avec leur famille”, a déclaré Prasad au TPM. Il n’y a actuellement aucune exemption proposée pour permettre aux participants à Medicaid une couverture complète pour les prothèses dentaires dans le Massachusetts, et MassHealth ne couvre les prothèses dentaires que tous les sept ans.

Le plafond de 1 750 $ devrait permettre à l’État d’économiser 35 millions de dollars par an – mais selon Melissa Burroughs, directrice principale des politiques et du plaidoyer à l’Institut national de santé bucco-dentaire à but non lucratif CareQuest Institute for Oral Health, des plafonds comme celui-ci sont « un faux compromis financier ».

Le Massachusetts n’est pas seul ; Le Colorado a récemment adopté un plafond de 3 000 $ pour les prestations dentaires pour adultes, et la Virginie envisage un plafond de 2 000 $. Ces mesures auraient un impact sur environ 750 000 participants à Medicaid dans chaque État (les législateurs de Virginie n’ont pas adopté de budget avant la fin de la session législative et tiennent actuellement une session extraordinaire pour le faire avant le début du nouvel exercice budgétaire en juillet).

L’Idaho a envisagé de supprimer complètement ses prestations dentaires – ce que l’État a déjà fait en 2011 et a lentement reconstruit depuis lors. Le budget de l’État a été adopté avec des retenues, préservant pour l’instant la couverture dentaire pour adultes. Mais la question des réductions de la couverture dentaire reviendra probablement lors des prochaines sessions législatives.

Plusieurs États ont également décrété des réductions des taux de remboursement des prestataires afin de réduire les coûts après HR1, selon Burroughs. À l’échelle nationale, seulement un dentiste sur trois traite des patients Medicaid, en grande partie parce qu’ils sont remboursés à des taux bien inférieurs pour ces patients par rapport aux patients bénéficiant d’une assurance commerciale.

Dans le Massachusetts, près de deux millions de personnes – soit un habitant sur trois – sont inscrites à MassHealth, le programme d’État Medicaid et CHIP. Environ la moitié d’entre eux seraient soumis au nouveau plafond s’il était adopté, estiment les experts.

« Quiconque a déjà ressenti des douleurs dentaires importantes sait à quel point cela peut être perturbant, mais cela va plus loin que cela », a déclaré Sheff. «Cela a un impact sur notre capacité à manger, à parler, à dormir, à communiquer avec les autres et à participer pleinement à notre vie.» La santé bucco-dentaire est également liée à la santé globale d’une personne et de la population dans son ensemble, dit-il. “Cela est lié à une meilleure gestion des maladies chroniques. Cela est lié à de meilleurs résultats en matière de grossesse et de chirurgie. Cela est lié à de meilleurs résultats en matière de rétablissement d’un trouble lié à l’usage de substances et à un accès encore plus grand aux opportunités d’emploi.”

Même si la réduction de la couverture dentaire peut permettre aux États d’économiser de l’argent à court terme, les réductions ont un prix élevé.

“Lorsque les prestations sont réduites, les gens ne cessent pas d’avoir besoin de soins dentaires. Ils cessent simplement de recevoir les soins dentaires dont ils ont besoin dans un cadre préventif ou dans un cadre sûr”, a déclaré Burroughs. “C’est à ce moment-là que vous voyez des gens se présenter aux urgences pour des besoins dentaires qui auraient pu être évités. Vous voyez des familles qui s’endettent encore plus ou dont l’état de santé se détériore parce qu’elles ne peuvent pas répondre à leurs besoins dentaires.”

Le coût moyen d’une visite aux urgences pour un problème dentaire non traumatique (comme un abcès ou un mal de dents sévère) était de 2 437 $ en 2022 aux États-Unis. Lorsque les patients sont incapables de payer ces factures d’hôpital, ces coûts de soins non compensés sont souvent répercutés sur les hôpitaux en difficulté ; ces coûts pourraient entraîner une pression supplémentaire sur les budgets des États qui soutiennent les infrastructures de santé et inciter les compagnies d’assurance à augmenter les primes des plans commerciaux, selon Burroughs.

Vous n’êtes pas obligé de croire Burroughs sur parole : à la suite de la crise financière de 2008, plusieurs États ont réduit les prestations dentaires pour compenser les déficits budgétaires, et les chercheurs ont déjà analysé les données sur ce qui se passe lorsque les prestations dentaires pour adultes de Medicaid disparaissent. Une enquête représentative à l’échelle nationale a révélé que l’élimination de la couverture dentaire pour adultes Medicaid était associée à une augmentation de 60 % de la non-assurance dentaire et à une diminution de 37 % de la proportion de personnes ayant consulté un dentiste au cours des deux dernières années entre 2010 et 2021. Après que l’Idaho ait éliminé ses prestations dentaires en 2011, les coûts mensuels des urgences pour les problèmes dentaires ont plus que doublé en 2014.

La Pennsylvanie a limité ses prestations dentaires pour adultes en 2011 pour économiser 19 millions de dollars. Mais selon la Pennsylvania Coalition for Oral Health, l’État et ses résidents paient désormais chaque année plus de 35 millions de dollars en visites aux urgences pour des problèmes dentaires évitables, dont la plupart auraient pu être traités dans un cabinet dentaire. Ces visites aux urgences ont bondi de 60 % après 2010, et les hospitalisations coûteuses pour maladies bucco-dentaires ont plus que doublé entre 2010 et 2016.

De même, l’élimination par California Medicaid de sa couverture dentaire complète pour adultes en 2009 a entraîné une augmentation immédiate de 68 % des coûts annuels moyens des visites aux urgences pour des problèmes dentaires. Non seulement cela, mais « cela a également augmenté les cas d’infections dentaires graves, et certaines d’entre elles ont même entraîné des hospitalisations et des décès », a déclaré Sheff.

Selon Burroughs, les coupes budgétaires de 2009 en Californie ont également entraîné une baisse de la participation des prestataires et des impacts à long terme sur les infrastructures de soins de santé. « Même après que ces prestations aient été entièrement rétablies en 2018, l’État n’a toujours pas été en mesure de rétablir l’accès à ce qu’il était avant les premières réductions de 2009 », a-t-elle déclaré. L’American Dental Association estime qu’une seule année sans aucune prestation dentaire pour adultes Medicaid coûterait aux États-Unis près de 2 milliards de dollars.

« Si je devais leur parler, je mettrais en garde les législateurs contre le fait de prendre des décisions à courte vue uniquement basées sur des perspectives financières », a déclaré Prasad, « car en fin de compte, les patients paieront, le système paiera pour les soins retardés et prolongés ».

L’ironie de voir les législatures des États répéter leur propre histoire d’auto-sabotage n’échappe pas à Burroughs. “On pourrait penser que dans des États comme l’Idaho, le Massachusetts ou la Californie”, a-t-elle déclaré, “ils auraient peut-être tiré les leçons des précédentes séries de coupes budgétaires”. Mais elle reconnaît l’impossibilité d’équilibrer les budgets de l’État face à une réduction de 1 000 milliards de dollars de Medicaid. “Ils n’ont pas beaucoup d’options et ils sont obligés de faire de véritables compromis.”

Les communautés à faible revenu et les populations médicalement vulnérables subiront le plus grand impact des changements apportés à la couverture Medicaid, car elles sont également les moins susceptibles de pouvoir se permettre des coûts dépassant tout nouveau plafond. Les prestataires de filets de sécurité, comme les hôpitaux ruraux, les cliniques de santé communautaires et les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral – dont les populations de patients souffrent souvent de problèmes de santé bucco-dentaire plus graves en raison d’un accès limité aux soins préventifs – supporteront le poids de toute austérité à venir, à travers les faibles taux de remboursement de Medicaid, les coûts de soins non compensés et la complexité des frais d’amélioration. Des millions de personnes devraient perdre leur Medicaid alors que les États commencent à mettre en œuvre les exigences de travail du HR1.

Prasad s’inquiète de la confusion qu’un nouveau plafond pourrait semer parmi ses patients, qui ont souvent été privés du droit aux soins de santé. « L’une de nos plus grandes inquiétudes est que les gens ne voudront tout simplement pas aller chez le dentiste par crainte de recevoir une facture », ou par peur que les services dont ils ont besoin ne soient plus à leur portée, a-t-elle déclaré. Elle craint également que les patients commencent à retarder les soins préventifs pour éviter d’atteindre le plafond de 1 750 $, ce qui pourrait compromettre leur santé bucco-dentaire à long terme.

Les prestataires de soins bucco-dentaires qui travaillent auprès des populations à faible revenu savent que retarder les soins n’est pas anodin : en fait, cela peut être une question de vie ou de mort. En 2011, Kyle Willis, 24 ans, a payé le prix le plus élevé du système de couverture santé de son pays. Avec une dent douloureuse mais sans assurance, il a reporté une extraction dentaire et des antibiotiques inabordables, et est décédé dans les deux semaines lorsque l’infection s’est propagée à son cerveau.

En pensant à ses patients, Prasad espère qu’elle et son équipe pourront continuer à rendre les soins buccodentaires accessibles, malgré l’instabilité de la couverture. «Je voudrais [my patients] de savoir que leurs prestataires de soins bucco-dentaires sont toujours là pour fournir les services dont ils ont besoin, qu’ils ne devraient pas retarder la lutte contre les infections, ni les inquiétudes qu’ils ont concernant leur santé bucco-dentaire à cause de ce plafond”, a-t-elle déclaré. “Même s’il semble effrayant que des changements puissent survenir, notre établissement et d’autres établissements engagés auprès des communautés que nous servons continueront à fournir ces soins essentiels.”